·

KARTA PRZEKAZANIA ODPADU		Nr karty	Rok kalendarzowy
Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad	Prowadzący działalność w zakresie transportu odpadu		Posiadacz odpadów, który przyjmuje odpad
Adres:	Adres:		Adres:
Telefon/fax	Telefon/fax		Telefon/fax
Nr REGON	Nr REGON		Nr REGON
Miejsce przeznaczenia odpadów
Kod odpadu	Rodzaj odpadu:
Data/miesiąc	Masa przekazanych odpadów [Mg]		Numery rejestracyjne pojazdu, przyczepy lub naczepy
Potwierdzam przekazanie odpadu   Data, pieczęć i podpis	Potwierdzam wykonanie usługi transportu odpadu Data, pieczęć i podpis		Potwierdzenie przejęcie odpadu Data, pieczęć i podpis

·